Certificat médical

Ce sujet me tient à cœur. Il est, en fait, plus philosophique qu’il n’y parait, car il est question de l’état d’esprit général dans nos sociétés "modernes" qui mène à la recherche d’un coupable à tout ce qui peut nous arriver...

J’avais résumé mon point de vue sur la question en rédigeant le texte qui suit en 2008 :

LE CERTIFICAT MÉDICAL POUR LA PRATIQUE DE L’AÏKIDO. QUEL INTÉRÊT ?

Il apparait tout à fait normal, pour tout le monde, de fournir un certificat médical d’aptitude pour la pratique de l’aïkido. Mais est-ce bien nécessaire ? Le problème parfois est de prendre du recul par rapport à ce qui semble "normal". J’ai fourni les certificats médicaux que l’on me demandait, et j’en ai même rédigé pour d’autres pratiquants. Et puis un jour, on m’a demandé un certificat médical d’aptitude à la pratique du tai chi chuan. En quelque sorte, cela m’a mis la puce à l’oreille car j’ai eu une impression étrange d’absurdité de la demande. C’est exactement comme si l’on demandait de fournir un certificat d’aptitude à respirer en bougeant très lentement ! (celui qui pratique, ou qui a vu pratiquer le tai chi chuan, comprendra...). Je me suis alors posé la question de l’intérêt de la chose dans notre discipline. J’ai eu beau creuser, je n’ai pas trouvé. Ou plus exactement, plus je réfléchissais et plus je trouvais des arguments contre.

Savez-vous que les sociétés d’assurances n’exigent pas de certificat médical d’aptitude pour nous assurer ? Moi j’appelle cela être plus royaliste que le roi ! Pour les assurances, il n’existe que deux cas de figure : vous êtes responsable ou victime d’un accident, et cela relève de la responsabilité civile. Sur le plan légal, donc, pas de certificat obligatoire.

Le décalage, selon moi, vient du fait que lorsque je réfléchis à la pratique, je retiens que, en aïkido, on n’ajoute rien (masse musculaire, par exemple) mais que, au contraire, on se débarrasse de ce qui est en trop (tensions, crispation, mise en jeu inutile de la force musculaire) ; ne pas ajouter mais enlever, voilà la subtilité. En aïkido, dès les débuts de la pratique on met l’accent sur deux choses :
 l’écoute de soi : faire selon ses propres limites, sans jamais forcer, en évitant les mouvements ou postures qui déclenchent une douleur. Le pratiquant n’est jamais obligé de faire le travail qui lui est proposé ; c’est à lui de se gérer dans la pratique ;
 la sécurité : consignes pour éviter les accidents, étude raisonnée et progressive des techniques, etc. S’il est question de se construire en aïkido, il n’est pas question de se détruire ! C’est le rôle du professeur et des uchideshis (assistants) d’aller dans ce sens, celui de la progression du pratiquant vers l’autonomie.

L’aptitude à la pratique d’une discipline ne peut véritablement être affirmée que par le pratiquant lui-même ; l’intérêt médical, selon moi, n’est évident que dans la surveillance d’un organisme soumis à des excès, c’est à dire aux compétiteurs de haut niveau qui poussent l’utilisation de leur corps jusqu’aux limites du raisonnable. On ne peut pas demander à un médecin de donner son opinion sur la pratique d’une discipline que, dans la majorité des cas, il ne connait pas (il ne peut pas connaitre vraiment toutes les disciplines physiques). Je me propose, en tant que pratiquant un peu ancien (plus d’une quinzaine d’années, et enseignement depuis 2003) et en tant que médecin, de discuter des contre-indications médicales. Cela ira très vite : je n’en vois pas ! Enfin, si l’on reste dans le raisonnable, parce que la tétraplégie, par exemple est une contre-indication... mais je ne connais pas de tétraplégique qui souhaite pratiquer l’aïkido. Les problèmes de douleurs articulaires sont du même ordre ; c’est une question de bon sens, et un médecin peut éventuellement déconseiller la pratique (c’est alors une affaire privée) mais en aucun cas la contre-indiquer. Je pense que le minimum de respect envers le patient, c’est de lui laisser le choix. Je peux déconseiller à un cardiaque de monter rapidement un escalier, par exemple, ou de fumer, mais je n’ai pas à le lui interdire. C’est à lui d’être autonome et de sentir ce qui est bon, ou pas, pour lui-même. Tout comme le cardiaque verra que ce n’est pas bon de monter rapidement un escalier, celui qui aura mal au genou, par exemple, verra qu’il n’est pas bon pour lui de travailler en suwari-waza (pratique en position à genou). Il se prendra en charge. Et je crois que si l’autonomie est ce vers quoi l’on doit tendre par, et dans, la pratique de l’aïkido, j’estime que cela doit être vrai pour le reste de la vie. L’art de (bien) vivre, selon moi, est dans l’autonomie. Je souhaite ici rappeler que l’étymologie de ce mot est : autos : soi-même, et nomos : règle, loi. Est autonome, donc, celui qui se donne ses propres règles.

Le risque zéro n’existe pas. Par définition, l’accident est ce qui advient de manière imprévue. Donc un certificat ne peut rien changer à sa survenue éventuelle. Tous les traumatismes surviennent lors d’accidents. Et comment pourrait-il n’y avoir jamais d’accident dans une pratique physique quelle qu’elle soit ? S’il s’agit d’un accident non traumatique, cardiaque par exemple, cela n’est pas lié à la pratique physique, mais à la défaillance cardiaque qui peut survenir sur le tatami... ou ailleurs. Le médecin doit-il contre indiquer alors tout déplacement ? De plus, un examen normal à un instant donné peut devenir anormal quelques minutes plus tard. Il n’est pas une garantie. Si on le considère comme une mesure de dépistage, il fait alors double emploi avec un suivi ordinaire de médecine générale.

Ce certificat étant inutile, lorsque je le demande pour moi, je l’obtiens sans être examiné... Tout comme je n’examine pas les personnes à qui je le fais. Lorsqu’un "examen médical" (notez les guillemets) est fait, c’est souvent pour justifier des honoraires... Vous ne saviez pas que beaucoup de certificats sont obtenus sans examen ? Tout le monde le sait ! Et tout le monde s’en moque ! Parce que ce que tout le monde veut, c’est ne pas avoir de responsabilités, ne pas prendre de risque, dans son lien avec autrui. Alors cessons ces hypocrisies, et soyons cohérents. N’est-il pas préférable de demander au pratiquant de signaler ses problèmes de santé plutôt que de demander un certificat qui, sous couvert de secret médical, ne révèle qu’une soi-disant aptitude à la pratique ? La confiance n’est-elle pas préférable à la suspicion ? A méditer...

Examinons l’aspect économique du problème. Les textes sont clairs (et logiques !) : un certificat d’aptitude à la pratique d’une activité physique n’est pas un soin. Il permettra la pratique d’un loisir, donc ce n’est pas un problème de maladie. Pour cette raison, son coût ne doit pas être pris en charge par la société. La Sécurité Sociale demande donc aux médecins de ne pas faire de feuille de soin pour cet acte là. Combien de médecins suivent-ils la réglementation ? Peu. Dans le meilleur des cas, le certificat est délivré à titre gratuit. Le plus souvent, "clientélisme" aidant, la feuille de soins suit la consultation. Plutôt que de s’en prendre aux médecins indélicats (... souvent pressés par des "patients" indélicats), je trouve plus logique de s’attaquer à la justification même d’un certificat.

En résumé : ce papier inutile en aïkido (a fortiori pour notre enseignement traditionnel), déresponsabilisant, qui est sans influence sur la survenue d’accidents, ni sur l’évolution de l’état de santé, et dont le coût est supporté dans la majorité des cas par une Sécurité Sociale déja bien malade, ne doit plus être exigé... ce qui n’empêche pas, au cours d’une consultation, de demander conseil à son médecin (souvent, malheureusement, peu au fait de la pratique)

ALLONS PLUS LOIN : LOI ET PRATIQUES

Un rapport, le rapport Domont, a été remis le 8 juillet 2003 au Ministre de la santé : "Ce rapport fait suite au Comité interministériel de la sécurité routière (CISR) du 18 décembre 2002, où avait été annoncée l’instauration d’une évaluation médicale de l’aptitude à la conduite, avant la délivrance du permis de conduire, au cours de la vie active du conducteur et au-delà de 75 ans. La première étape de ce dispositif s’adressera au candidat au permis de conduire et au conducteur âgé d’au moins 75 ans." (http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/3...)

Interview (http://www2.securiteroutiere.gouv.f...) : − "Vous faites partie de ceux qui pensent que l’examen médical fera avancer la sécurité routière… Cependant, certains craignent que l’examen médical soit un couperet, une entrave à la liberté individuelle." − Pr Alain Domont : "A-t-on le droit, au nom du respect de la liberté individuelle, de faire courir des risques d’accident grave ou mortel aux conducteurs, aux éventuels passagers et aux autres usagers de la route ? Notre société se doit de répondre clairement à cette question."

Au nom de la liberté individuelle, aucune mesure n’a été prise dans ce sens... et le rapport, fait en 2003, est resté dans un tiroir depuis ! Trop impopulaire...

Je voudrais comparer : Dans le cas de la conduite, aucune contrainte n’est mise en place, alors que les conséquences peuvent être dramatiques pour "les autres usagers de la route", et j’ajouterais : "y compris les piétons". Dans le cas de la pratique d’une activité physique, la contrainte de la loi est minime, je dirais même raisonnable, et nous en faisons une mesure bien plus contraignante que ce que demande la loi... alors même que le risque ne concerne personne d’autre que soi-même !

Dans le texte que j’ai écrit sur le certificat médical, j’insistais sur le fait qu’il est important que l’individu puisse disposer librement de lui-même : ce n’est pas au médecin de décider de ce que doit faire ou ne pas faire un individu ; son devoir est de conseiller, pas d’imposer. Tout le monde admet que l’activité physique est meilleure pour la santé que la non-activité. Or, il n’est pas possible d’imposer un contrôle médical pour, par exemple, une randonnée "libre" en haute montagne (à mon avis plus risquée physiquement que bon nombre d’activités sportives pour lesquelles on exige, pour leur pratique, un certificat d’aptitude).

Reprenons notre comparaison : Si un membre de ma famille était responsable d’un accident et de la mort d’une personne, par inaptitude à la conduite, je serais honteux. S’il était la victime d’un même type d’accident (non responsable), je serais furieux. Maintenant, s’il était victime d’un accident de santé en pratiquant une activité physique qu’il avait choisie, je serais simplement triste. Et si des gens sont assez pervers pour rechercher un coupable à une "défaillance" de la nature, il faut les renvoyer vers les textes de loi.

Que nous disent les textes :

CODE DU SPORT :

Article L231-2 :

La première délivrance d’une licence sportive mentionnée à l’article L. 131-6 est subordonnée à la production d’un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique de l’activité physique ou sportive pour laquelle elle est sollicitée. Un renouvellement régulier du certificat médical peut être exigé par la fédération en fonction de l’âge du sportif et de la discipline. Pour certaines disciplines, dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés des sports et de la santé au regard des risques qu’elles présentent pour la sécurité ou la santé des pratiquants, ce certificat médical ne peut être délivré que dans les conditions prévues au même arrêté. L’arrêté précise la fréquence du renouvellement de ce certificat médical. http://www.legifrance.gouv.fr/affic...

Article L131-6 :

La licence sportive est délivrée par une fédération sportive ou en son nom. Elle ouvre droit à participer aux activités sportives qui s’y rapportent et, selon des modalités fixées par ses statuts, à son fonctionnement. Les statuts des fédérations sportives peuvent prévoir que les membres adhérents des associations affiliées doivent être titulaires d’une licence sportive. http://www.legifrance.gouv.fr/affic...

Article L131-1 :

Les fédérations sportives ont pour objet l’organisation de la pratique d’une ou de plusieurs disciplines sportives. Elles exercent leur activité en toute indépendance.

Article L131-2 :

Les fédérations sportives sont constituées sous forme d’associations, conformément à la loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association ou, dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, au code civil local. http://www.legifrance.gouv.fr/affic... Le suivi médical : 3è paragraphe : Pour les sportifs licenciés mais non-compétiteurs, la situation est différente. L’article L.231-2 du Code du sport prévoit en effet que la première délivrance d’une licence sportive est subordonnée à la production d’un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives, valable pour toutes les disciplines à l’exception de celles mentionnées par le médecin et de celles comportant des risques particuliers conformément à l’arrêté du 28 avril 2000 (sports de combat dans lesquels la mise « hors de combat » est autorisée, alpinisme de pointe, sports utilisant des armes à feu, sports mécaniques, sports aériens (à l’exception de l’aéromodélisme), sports sous-marins) pour lesquelles un examen plus approfondi est nécessaire. http://www.santesport.gouv.fr/conte...

Commentaires du Dr Eliane MENUET – D.R.D.J.S. d’ AMIENS – Service Sport & Santé : http://www.picardie.pref.gouv.fr/re...

La loi pour la protection de la santé du sportif rend obligatoire la production d’un certificat médical de non contre indication à la pratique sportive (appelé C.N.C.I. par les médecins, le terme de certificat d’aptitude étant impropre) dans plusieurs circonstances : - Tout d’abord, lorsqu’on débute dans un sport quel qu’il soit et à tout âge, la délivrance de la première licence ne peut se faire que sur présentation d’un C.N.C.I. - Si l’on pratique un sport de compétition, il faut produire chaque année un nouveau C.N.C.I. pour renouveler sa licence. Les sportifs suivant certains traitements médicaux pour l’asthme ou le diabète doivent y joindre un certificat de justification thérapeutique pour ne pas être inquiétés en cas de contrôle antidopage - Si l’on n’est pas licencié, mais que l’on souhaite participer à une compétition sportive isolée, il faut là aussi produire un C.N.C.I. datant de moins d’un an. Attention, les attestations sur l’honneur n’ont aucune valeur légale, et en cas d’accident la responsabilité de l’organisateur serait engagée. En dehors de ces obligations réglementaires, il est vivement conseillé d’aller voir son médecin si l’on envisage la reprise d’une activité physique après une période d’arrêt prolongé, ou plus encore après un problème de santé, et d’effectuer un contrôle annuel si l’on pratique à un rythme ou un niveau élevé, même en dehors de la compétition. Le C.N.C.I. n’est donc pas une simple formalité, un papier que l’on fait signer sur un coin de table sans examen préalable, il engage la responsabilité du médecin qui le signe. Il est valable un an. Tout médecin est habilité à le délivrer, sauf pour quelques disciplines spécifiques nécessitant des bilans plus approfondis (plongée ou sports aériens par exemple). Les médecins qualifiés en médecine du sport possèdent des compétences spécifiques leur permettant de mieux prendre en charge les sportifs intensifs ou de haut niveau, et les publics fragiles. En pratique, il est exceptionnel que le médecin refuse de délivrer ce certificat, mais il peut être différé en attendant par exemple que les vaccinations obligatoires soient remises à jour, ou qu’une anomalie soit explorée ou traitée (tension artérielle trop élevée, auscultation cardiaque anormale, tendinite...). Certaines anomalies mineures contre indiquent le sport de compétition, mais pas la pratique de loisir ou d’entretien, et l’on parle alors de contre indication relative. Le médecin fera figurer des restrictions sur le certificat. C’est le cas souvent pour les seniors qui souhaitent pratiquer des activités physiques pour entretenir leur santé et leur mobilité. Lorsqu’un problème grave est repéré, constituant une vraie contre indication à la pratique sportive (le plus souvent temporaire), le médecin informe le patient de la pathologie découverte et de la conduite à tenir. Il a la possibilité d’établir un certificat d’inaptitude temporaire et de le transmettre au médecin fédéral national qui en contrôlera l’application. Cette situation exceptionnelle peut correspondre au cas d’un sportif de compétition déraisonnable qui mettrait sa vie en jeu en refusant d’interrompre sa pratique. La visite médicale pour le C.N.C.I. est-elle remboursable ? En principe NON ! Il s’agit d’un acte de prévention, qui ne relève pas de l’assurance maladie. Cependant, un projet de loi vient d’être adopté par le Sénat, qui prévoit que certains médecins, qui auront signé un contrat de santé publique avec les caisses d’assurance maladie, pourront délivrer des feuilles de soins pour ces visites.

Voilà donc quelques articles extraits du Code du sport, et des textes de précisions qui nous permettent de tirer les CONCLUSIONS SUIVANTES :

 Un certificat médical doit être fourni, selon la loi, pour l’obtention de la première licence fédérale. Une association non fédérale mais avec des associations affiliées et fournissant des "adhésions-licences" pourrait être considérée comme assimilée à une fédération. Il ressort que la fourniture annuelle d’un certificat médical n’est pas obligatoire sauf dans le cadre d’activités dites « à risque », clairement définies (sports de combat dans lesquels la mise « hors de combat » est autorisée, alpinisme de pointe, sports utilisant des armes à feu, sports mécaniques, sports aériens — à l’exception de l’aéromodélisme —, sports sous- marins), et dans les activités avec compétition. Par conséquent, le seul premier certificat est suffisant pour la pratique régulière, c’est à dire sans longue période d’arrêt d’activité, et non compétitive.

 Ensuite, si on veut vraiment être tranquille, on demande à la société d’assurance de l’association de confirmer par écrit qu’elle accepte bien d’assurer les pratiquants dans les conditions légales sus précisées. Néanmoins, du fait qu’elles acceptent d’assurer des véhicules sans aucune garantie concernant l’aptitude des conducteurs, je ne vois pas bien comment elles pourraient refuser d’assurer des pratiquants pour la pratique d’aïkido !

 Nous nous trouvons dans la position de pouvoir choisir nos limites supérieures, sans contrevenir à la loi. Il est bien sûr plus prudent de demander un certificat annuel, mais il est plus prudent encore de demander un certificat semestriel... et plus prudent encore mensuel, etc., jusqu’à arriver au risque zéro (disons certificat tous les quarts d’heures) qui n’existe pas car on peut faire un arrêt cardiaque même pendant la consultation médicale (je l’ai constaté plusieurs fois de mes propres yeux !)

 Il semble que la loi ait intégré le fait que les médecins ne pouvaient connaître dans le détail toutes les activités sportives, et propose donc un certificat très général dit de non contre-indication à la pratique du sport (le CNCI) pour les sports courants à distinguer des sports à risque pour lesquels le certificat produit par un médecin du sport est nécessaire, beaucoup plus précis (il autorise la pratique du seul sport en question) et à renouveler annuellement.

 La loi a intégré aussi que la pratique sportive de loisir produit des bénéfices supérieurs aux risques, sur le plan physique, mental et social, mais reconnaît aussi les méfaits de la pratique compétitive contraire au bien-être et justifiant un suivi médical plus régulier : voir 1er, 2è et 3è paragraphes du texte : http://www.santesport.gouv.fr/conte...

Je peux être idiot parce que c’est obligatoire, je veux bien, mais l’être plus que ce qui est utile, je ne crois pas pouvoir l’accepter. C’est pourquoi j’ai décidé, concernant mon dojo, d’appliquer strictement la loi en ne demandant un certificat médical qu’à la première inscription... puis terminé !

Le débat n’a pas avancé, loin de là, et allant moi-même pratiquer dans d’autres dojos, je suis obligé de fournir chaque année un certificat. Je livre ici leur contenu. Ce qu’il faut en penser ? Que quand on est vraiment désespéré, il ne reste que l’humour pour encore se rebeller...

Année 2008 :

Je soussigné m’autocertifie apte à la pratique de l’aïkido. Ne voyant pas de contre-indication à la pratique de cette discipline, je ne comprends même pas pourquoi je le rédige. Sa rédaction me permettra de pratiquer, mais en laissant un arrière goût de bêtise à laquelle, de fait, je participe.

Année 2009 :

Comme le disait Einstein, il y a 2 choses infinies : l’Univers et la connerie humaine... mais pour l’Univers il n’était pas sûr !

Je me trouve dans une impasse qui m’oblige à confirmer cette affirmation en montrant que je ne peux pas échapper à ma condition humaine : 
 soit je fais la connerie de ne pas pratiquer en refusant de fournir un certificat médical,
 soit je fais la connerie de fournir un certificat dont l’utilité échappe à mes capacités de compréhension.  

Je fournis donc ce certificat qui n’en est pas un tout en en étant un puisqu’il va permettre au dojo de se dégager d’une hypothétique responsabilité par la confirmation de mon aptitude à pratiquer un art qui n’exige aucune condition physique particulière.

Pour 2010... Aurai-je encore de l’humour ?